A női hólyaghurut diagnózisa és terápiája a háziorvosi praxisban

Nem komplikált, ún. "banális" hólyaghurut

Bevezetés
Az akut bakteriális hólyaghurut (ún. banális hólyaghurut) a hólyag nyálkahártya invazív gyulladását jelenti. Leggyakrabban ivarérett korú nőkön fordul elő, sokszor összefügg a sexuális aktivitással. A nők 25-30 %-nál életük során legalább egyszer jelentkezik ilyen hólyaggyulladás. A hólyaghurut jól reagál számos antibiotikumra, és az esetek többségében ritkán jelentkezik újra. Sajnos vannak bakteriális hólyaghurutok, melyek évente 2-3 -szor, vagy még többször is jelentkezhetnek. A hólyaghurut ismeretének a gyakorló orvosok szempontjából külön jelentősége van, mivel a betegek először a háziorvosokat keresik fel panaszaikkal.

Kórok
A legtöbb esetben a fertőzés kórokozója a vastag bélben található baktérium. (1. Táblázat )A húgycső külső nyílása a végbélnyíláshoz közel helyezkedik el. Ezen kívül a női húgycső relatív rövid (2-4 cm hosszú). Mindkét anatómiai tényező hozzájárul a retrográd fertőzés kialakulásához. A vagina bejáratánál, a húgycső közelében megtelepednek a baktériumok, szorosan kötődve a hüvely nyálkahártyájához. A hüvely nyálkahártyájának rendellenességei, a hüvely baktérium flórájának megváltozása is elősegíti a kóros baktériumok megtelepedését.

Akut nem komplikált hólyaghurut kórokozói

Személyi higiéne
A nem megfelelő tisztálkodás, a székelés után WC papírral történő végbéltisztításkor a törlés helytelen iránya, a hüvelybemenet tisztításának elmaradása egyaránt elősegíti a fertőzés kialakulását.

Sexuális vonatkozások
Régóta ismeretes az ún. "mézeshetek" hólyaghurut, mely az aktív sexuális élet következtében alakul ki. Ezt erősíti meg több tanulmány, mely megállapítja, hogy az apácáknál 10-15 -ször kevesebbszer fordul elő a hólyaghurut, mint a normál populációban.

Fogamzásgátlás
A pesszárium, vagy a spermicid zselék használata is fokozhatja a fertőzés lehetőségét. A szájon keresztül szedett fogamzásgátlók nem befolyásolják a fertőzés kialakulását.

Klinikai tünetek
A táblázatban felsorolt tünetek a fertőzés súlyosságától függően mértékükben változhatnak, de a panaszok alapján a diagnózis felállítása általában nem okoz problémát.

Klinikai tünetek
fájdalmas, gyakori vizelés
gyakori vizelési inger (tenezmus)
kis mennyiségű, gyakori vizeletürítés
suprapubikus, hólyagtáji fájdalom,
alhasi diszkomfort

Anamnézis
Az anamnézis felvétele során rendkívül fontos
- urológia kórelőzmény (fejlődési rendellenességek, köves megbetegedések, daganatok, cystokele, stb)
- korábbi hólyaghurutok száma ( évente 2-3 hólyaghurut már komplikált esetnek számít!)
- nőgyógyászati betegség
- cukorbetegség
- veseelégtelenség
- egyéb súlyos megbetegedés

Laboratóriumi diagnózis
A vizelet üledék vizsgálat minden esetben ajánlott. Első vizeletvizsgálat ún. középsugárból történik.
Vizelet gyors-teszt (Stick-teszt): első vizsgálatra alkalmas, de pontossága nem éri el a mikroszkópos üledék vizsgálatot.
Nitrit pozitív: bakteriuria
Fehérvst. pozitív: piuria
Vörösvvst. poz.: hematuria

Vizelet üledék: Mikroszkópos vizsgálat alapvető fontosságú és pontos eredményt ad. A nem komplikált hólyaghurut vizelet üledék leletei:
piuria: 8-10 fvst. vagy zsúfolva fvst.-el
haematuria: 8-10 vvs. vagy zsúfolva vvst.-el.
bakteriuria: 102 csíraszám/ml felett

Vizelettenyésztés és antibiotikum rezisztencia.
Akut, nem komplikált bakteriális hólyaghurut kórokozója E. coli, mely a legtöbb antibiotikumra érzékeny ezért kezdeti és ellenőrző vizelettenyésztést általában nem szükséges végezni (ugyanis nem költségarányosak ezek a vizsgálatok)
Mikor végezzünk vizeletenyésztést?

Vizelettenyésztés javasolt
- nem egyértelmű diagnózis (tünetek, vizelet üledék alapján)
- 7 napon túl gyulladásos tüneteket észlelünk
- terhesség esetén
- 65 év felett
- cukorbetegség, azotaemia esetén

Differenciál diagnózis

Akut pyelonephritis
A hólyaghurut elkülönítendő az akut pyelonephritistől, melyre jellemző:
- láz
- borzongás
- deréktáji fájdalom
- üledékben fvst., vvst. , baktérium
A hólyag bakteriális gyulladása felszálló fertőzés útján pyelonephritist okozhat. Vesico-ureterális reflux esetén a fertőzés veszélye fokozódik. Ilyenkor keveredhet a hólyaghurut és vesemedence gyulladás klinikai képe.
Húgycső szindróma és hüvelygyulladás
Az akut bakteriális cystitis elkülönítendő a vizelési panaszokat okozó, egyéb gyulladásos betegségektől az ún. húgycső szindrómától és a hüvely gyulladásától. Ezekben az esetekben hiányzik a hólyagtáji fájdalom és a piuria sem jellemző. Ilyenkor speciális tenyésztéses vizsgálatok szükségesek a húgycsőből (chlamydia, mycoplasma, herpes, stb.) és a nőgyógyászati vizsgálat során ún. kenetből is kimutatható a kórokozó.(baktériumok, gomba, trcihomonas, stb.)

Terápia
Antibiotikum választás, kezelés időtartama
Akut cystitisben a bakteriális kórokozó kitenyészthető, de az ún. nem komplikált, banális esetekben nem szükséges a tenyésztés. A fertőzést leggyakrabban E. coli okozza, mely a rendelkezésre álló antibiotikumok többségére érzékeny.
Ma a korszerű kezelés a 3 napi, teljes dózisban adott, a mellékelt táblázatban felsorolt, antibiotikus terápia. Amennyiben a fertőzés 7 napon túli, vagy ismételten jelentkezik a gyulladás, vagy 65 évesnél idősebb a beteg, vagy cukorbetegség áll fent akkor a fluorokinolinokat, illetve a TMP-SMX kezelést 7 napig folytatjuk. 7 napos kezelést végzünk terhes betegeknél is. A hosszabb kezelésnél vizelettenyésztés és antibiotikum rezisztencia vizsgálat szükséges. Kezeléskor figyelembe kell venni a rezisztencia kialakulásának, illetve a relapsus veszélyének kockázatát is.
Az egydózisú antibiotikum adása megfelelő és olcsó, de kezelés sikertelensége gyakrabban fordul elő és a visszatérő fertőzések aránya magasabb, mint hosszabb időtartamú kezelések eseteiben.

Akut bakteriális hólyaghurut antibiotikus kezelése

Eset Adagolás Gyógyszer Dózis (mg)

Nő (egészséges) Szájon át TMP-SMX 160-800 2x 3 nap
TMP 100 2x
Nitrofurantoin microcr. 100 4x
Norfloxacin 400 2x
Ciprofloxacin 250 2x
Ofloxacin 400 2x

Tünet 7 napon túl
Ismételt fertőzés
Kor 65 év felett
Diabetes Szájon át TMP-SMX
vagy
Fluoroquinolon
lásd fent
lásd fent
7 nap

Terhes
Szájon át Amoxicillin 250 3x 7 nap
Cephalexin 500 4x
TMP=trimethoprim TMP-SMX= trimethoprim+sulfamethoxazol
Stamm WE, Hooton TM: N Engl J Med 1993; 329:1328-1334

Antibiotikum
Rezisztencia
Relapsus kockázata
Nitrofurantoin alacsony alacsony
Trimethoprim-sulfamethoxazole közepes közepes
Trimethoprim alacsony: suppressziós kezeléskor
magas: teljes dózisú kezeléskor közepes
Cephalexin alacsony: suppressziós kezeléskor
magas: teljes dózisú kezeléskor Közepes
Fluoroquinolonok
Norfloxacin
Ofloxacin
Ciprofloxacin
Enoxacin

FONTOS!
A tünetek, anamnézis, vizeletvizsgálatok alapján dönthetjük el, hogy a hólyaghurut

- ún. "banális" hólyaghurut (első bakteriális fertőzés, negatív anamnézis)
- komplikált hólyaghurut (urológiai kő, vagy egyéb betegség, diabetes, terhesség, azotaemia, 65 év felett)
- visszatérő hólyaghurut (relapsus vagy perzisztáló fertőzés)

A diagnózis meghatározza, hogy milyen további vizsgálatokra, illetve consiliumokra van szükség. Ugyanakkor a terápiánál, illetve az antibiotikumok kiválasztásánál is figyelembe kell vennünk a kórelőzményt és a korábbi vizsgálati eredményeket!

Az ún."banális" bakteriális hólyaghurut jól kezelhető a háziorvosi gyakorlatban.
A komplikált és a recidiváló esetekben a vizelet tenyésztése, antibiotikum rezisztencia vizsgálata elengedhetetlen. Ezen betegek részletes urológia kivizsgálása szükséges!

Visszatérő hólyaghurut
A legtöbb visszatérő húgyuti fertőzés esetében új fertőzésről van szó.(reinfekció) Ilyen esetekben a fertőzést megindító baktérium nem a húgyutakból származik. A húgyutakban ismételten felbukkanó azonos baktérium esete (tisztázatlan bakteriuria) nem általános és mindig részletes urológiai kivizsgálást indokol.
A reinfekció és a tisztázatlan bakteriuria elkülönítése nagyon fontos, mert mindkét esetben hosszantartó, célzott antibiotikus kezelés szükséges, de a tisztázatlan bakteriuria okozta fertőzések esetében azonosítani kell a fertőzés anatómiai, urológiai okát és azt sebészileg meg kell szüntetni.
A bármilyen vizeletelfolyási zavar elősegíti az ismételt fertőzés kialakulását és csökkenti az antibiotikus kezelés hatékonyságát.
A fogamzásgátlásra használt spermicid anyagok emelik a fertőzés kialakulásának kockázatát és az E. coli hüvely nyálkahártyába történő megtelepedését segítik elő.
Postmenopausaban gyakori a reinfekció. A hólyag és méhsüllyedés következtében a hólyag nem tud teljesen kiürülni és visszamaradó, pangó vizelet hajlamosít a fertőzésre. Ösztrogén hiány következtében a normál hüvely flóra károsodik és uropathogén kórokozok jelennek meg. Ösztrogén pótlása után visszaáll az eredeti lactobactok által kialakított hüvely flóra és csökken a fertőzés lehetősége.
Az egészséges nőknél a reinfekció miatt ritkán szükséges kiválasztásos urographia.
A kiválasztásos urographia, szükséges azon betegeknél, ahol az alábbi rizikó faktorok vannak jelen:
- ismeretlen eredetű vérvizelés
- obstruktív tünetek
- neurogén hólyag
- vesekő
- vizeletes sipoly
- diabetes

A komplikált, recidív, nem egyértelmű hólyaggyulladás esetén a hólyag tükrözése ad pontos információt. Akut gyulladás alatt nem javasolt a tükrözés.

Visszatérő hólyaghurut csoportosítása
(Stamey szerint)

Első fertőzés 80 % Escherichia coli okozza. Számos antibiotikumra jól reagál. Háziorvosi praxisban jól kezelhető.
Relapsus Antibiotikus kezelés befejezése után az eredeti kórokozó tenyészik ki.
Ún. komplikált eset, melyet anatómiai eltérések okozhatnak.
Tenyésztés, rezisztencia, urológiai ill. gynecologiai. cons. javasolt.
Tisztázatlan bakteriuria Folyamatos, hosszantartó antibiotikum adása ellenére nem szűnik meg a gyulladás. Oka antibiotikum rezisztencia, vagy egyéb urológia ok (fertőzött kő, fejlődési rendellen., stb.)
Részletes urológia kivizsgálás javasolt. (UH, urographia, cystoscopia, stb.)
Reinfekció Bakterológia tenyészetben más-más kórokozó. Kezelése ua., mint az első fertőzéskor.
Háziorvosi praxisban jól kezelhető.

A visszatérő hólyaghurut kezelésének algoritmusa

Terápia
A visszatérő hólyaghurut kezelésének algoritmusát sematikusan ábrázoljuk a következő táblázatban.
Hatékony gyógyszeres kezelés
Nagy számban léteznek szájon keresztül szedhető baktérium ellenes gyógyszerek, amelyek minimális mellékhatással rendelkeznek (a normális bél és hüvely flórát alig károsítja)
A leggyakrabban alkalmazott antibiotikumok hatékony dózisait és a kezelés időtartamát táblázatban tüntetjük fel.
A teljesség igénye nélkül a leggyakrabban használt gyógyszerek egy-egy jellemző tulajdonsága a következő:

TMP-SMX (trimethoprim+sulfamethoxazol) és TMP (trimethoprim)
A gyógyszer elpusztítja a gram-negatív aerob flórát a bélben és a hüvely váladékban. Miután a bélben a kórokozó száma kevesebb így lecsökken a baktériumok periurethrális megtelepedésének a valószínűsége. Ezen kívül a gyógyszer a hüvely váladékban is nagy koncentrációban halmozodik fel.

Nitrofuratoin
Nem hat a bél flórára. Nagy koncentrációban, rövid ideig van jelen a vizeletben. Ez a magas koncentráció ismételten jelentkezik és megakadályozza a kezdeti fertőzést.

Cephalexin
250 mg vagy kevesebb egyszeri éjszakai adag kitűnő profilaktikus hatású és nem alakul ki antibiotikum rezisztencia sem.

Fluoroquinolonok
Rövid idejű kezelés hatékonyan elpusztítja a bélben és a hüvelyben az Enterobacter törzseket. Fluoroquinolonok alkalmasak a fertőzések teljes dózisú kezelésére és kiválóan használhatók profilaxisra is. Amennyiben más gyógyszerekre antibiotikum rezisztencia alakul ki, vagy a beteg nem tolerálja a más gyógyszerekkel történő kezelést, akkor is hatékonyan használhatjuk a fluoroquinolonokat. Terhesség alatt nem használható.

Alacsony dózisú profilaxis
A visszatérő fertőzések 95 %-ban az antibakteriális profilaktikus kezelés hatékony. A kezelés kis dózisú, antibakteriális gyógyszeres kezeléssel történik 6-12 hónapon keresztül. A gyógyszer lefekvés előtt kerül bevételre. Amennyiben a profilaxis alatt akut gyulladás alakul ki vagy a profilaxishoz használt gyógyszert vagy másik gyógyszert teljes terápiás dózisban adjuk. Az akut gyulladás lezajlása után visszatérünk a profilaxisra.

Közösülés utáni profilaxis
A közösülést megelőzően vagy a közösülést követően is használhatjuk a fent említett gyógyszereket, hogy elkerüljük az ún. "mézes hetek " hólyaghurut kialakulását.
Beteg által megkezdett intermittáló terápia
Ebbe a csoportba a beteg a tünetek jelentkezésekor azonnal megkezdi az antibakteriális gyógyszeres kezelést. A fluoroquinolonok ideálisak erre a célra mert széles spektrumúak, hatékonyabbak, mint más szájon keresztül adható gyógyszerek, sőt még egyes parenterális készítménynél is hatásosabbak.
A megkezdett kezelés után, ahogy lehetséges vizelettenyésztés és antibiotikum rezisztencia vizsgálat javasolt. Ha a tenyésztés pozitív és a betegnek nincsenek tünetei 7-10 nap múlva, megismételjük a tenyésztést. Ha a tenyésztés pozitív és a betegnek tünetei vannak további célzott antibakteriális kezelést adunk. Ha a tenyésztés negatív és a betegnek tünetei vannak, ki kell zárni irritatív tünetekkel járó egyéb urológia, megbetegedéseket.(carcinoma in situ, interstitialis cystitis, neurogén hólyag, stb.)

Állandó baktériumürítés
Állandó baktériumürítés sebészetileg kezelhető, leggyakoribb okait soroljuk fel következő táblázatban. Részletes urológia kivizsgálás iv. urographia, cystoscopia, esetleg CT, baktériumtipizálás segíti elő a diagnózist. A gyulladást fentartó ok sebészi megszüntetésével a bakteriuria felszámolható.

Sebészetileg kezelhető perzisztáló bakteriuria okai
Fertőzött kövek
Egyoldali fertőzött zsugorvese
Ureter duplex, ektópiás ureter
Idegentest
Húgycső diverticulum, gyulladt paraurethralis cysta
Egyoldali spongya vese
Gyulladt uretercsonk (vese eltávolítás után)
Urachus gyulladás
Papilla necrosis
Hólyag melletti tályog vagy a hólyag sipoly

Össszegzés
A nők banális és komplikált hólyaghurutjával gyakran találkozunk. A hüvely bejáratában és a húgycső körül megtelepedő E. coli csoportba tartozó baktériumok könnyen okoznak fertőzéseket, különösen a sexuálisan aktív nőknél.
A gyakorló orvosnak az első diagnózis megállapításánál gondolni kell a komplikációkat okozó körülményekre (pyelonephritis, anatómia eltérések, stb.) vagy a hasonló tüneteket okozó egyéb nőgyógyászati, urológiai megbetegedésekre (vaginitis, urethritis, stb.)
A pontos diagnózis megállapítása után a női hólyaghurut hatékonyan kezelhető teljes dózisú antibakteriális kezeléssel. A visszatérő gyulladások esetén jól alkalmazható a coitus előtti/utáni profilaxis, az elhúzódó szupressziós kezelés és a beteg által megkezdett, az orvos által ellenőrzött antibiotikus kezelés.